Scadenza : 13 Giugno 2013 - ore 14.00
Il Genitore o Tutore
(il genitore richiedente deve essere anche intestatario del conto corrente bancario su cui Provincia di Milano verserà l’eventuale rimborso)
Cognome Nome
Nata/o in Provincia Comune o Stato estero di nascita

Sesso Data di nascita [gg/mm/aaaa]
C.F. E-mail
Telefono \ Cellulare
Dichiara, ai sensi dell’art. 76 DPR 445/2000 consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione non veritiera, che non è in grado di affrontare in autonomia il tragitto casa/scuola e viceversa il seguente studente
Cognome Nome
Nata/o in Provincia Comune o Stato estero di nascita

Sesso Data di nascita [gg/mm/aaaa]
C.F.
Residente nel Comune ISTAT residenza
CAP Via N° civico
Tipologia Istituto Nome Istituto nell'a.s. 2012/2013
Via
Provincia Comune ISTAT Scuola
Classe
Tipo menomazione
Dati Trasporto
1) Accompagnamento
indicare “nessuno” se l’accompagnatore coincide con l’autista, “individuale” se lo studente ha bisogno di un accompagnatore esclusivo oltre l’autista, “collettivo” se un accompagnatore segue più studenti.
2) Mezzo Utilizzato
3) Modalità di trasporto
indicare “individuale” se il mezzo utilizzato trasporta un solo studente, “collettivo” se trasporta più studenti con disabilità
4) Frequenza del Trasporto
indicare “giornaliera” se lo studente è accompagnato a scuola tutti i giorni, “settimanale” se se lo studente è accompagnato una volta alla settimana, diversamente barrare la casella “altro”
5) Organizzatore del Trasporto
nel caso lo studente sia trasportato con organizzatori diversi nel corso dell’anno scolastico, va indicato quello che si occupa del trasporto dello studente per il maggior numero di giorni
6) Parametri Viaggio
6a) Numero viaggi A/R per l'a.s. 2012/2013
non sono da contare i viaggi col mezzo senza studente. Nel caso la risposta del punto 4 sia “giornaliera” o “altro” il numero massimo di viaggi quantificabile dovrà essere pari a n. 215; nel caso sia “settimanale” il numero massimo di viaggi quantificabile dovrà essere pari a n. 38
6b) Chilometri percorsi per viaggio di A/R
considerare la distanza tra residenza e sede scolastica, moltiplicandola per 2 (andata e ritorno)
6c) Numero minuti impiegati per viaggio A/R
considerare la media del tempo impiegato per percorrere il tragitto casa-scuola moltiplicandola per 2 (andata e ritorno)
7) Costo viaggio per l'intero A/S 2012/2013
Calcolare : per l'automobile max € 0,50 al Km
per il pulmino max € 0,90 al Km
 ,00
Note
IBAN Intestato a



L'intestatario deve corrispondere al compilatore della domanda
Il genitore/tutore dichiara di essere a conoscenza della normativa relativa al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D. Lvo 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni.
 
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