Scadenza : 13 Giugno 2013 - ore 14.00
Il Genitore o Tutore
(il genitore richiedente deve essere anche intestatario del conto corrente bancario su cui Provincia di Milano verserà l’eventuale rimborso)
Dichiara, ai sensi dell’art. 76 DPR 445/2000 consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione non veritiera, che non è in grado di affrontare in autonomia il tragitto casa/scuola e viceversa il seguente studente
|
Classe
|
|
|
|
Tipo menomazione
|
|
|
Dati Trasporto
1) Accompagnamento
indicare “nessuno” se l’accompagnatore coincide con l’autista, “individuale” se lo studente ha bisogno di un accompagnatore esclusivo oltre l’autista, “collettivo” se un accompagnatore segue più studenti.
|
|
|
2) Mezzo Utilizzato
|
|
3) Modalità di trasporto
indicare “individuale” se il mezzo utilizzato trasporta un solo studente, “collettivo” se trasporta più studenti con disabilità
|
|
4) Frequenza del Trasporto
indicare “giornaliera” se lo studente è accompagnato a scuola tutti i giorni, “settimanale” se se lo studente è accompagnato una volta alla settimana, diversamente barrare la casella “altro”
|
|
5) Organizzatore del Trasporto
nel caso lo studente sia trasportato con organizzatori diversi nel corso dell’anno scolastico, va indicato quello che si occupa del trasporto dello studente per il maggior numero di giorni
|
|
6) Parametri Viaggio
Il genitore/tutore dichiara di essere a conoscenza della normativa relativa al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D. Lvo 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni.